Heeft u klachten over de patiëntenzorg of dienstverlening, wilt u een incident bij ons onder de aandacht brengen of heeft u een opmerking hoe wij onze zorg kunnen verbeteren dan kunt u dit formulier opsturen naar ons centraal registratiepunt.
na ontvangst van dit formulier neemt één van onze medewerkers binnen enkele weken contact met u op.

Naam*
Adres*
Postcode en woonplaats*
Telefoonnummer*
Email *
Geboorte datum*
Naam en geboortedatum ( indien afwijkend van hierboven)
Dit betreft:*
een opmerking
een incident
een klacht
Betreft*
Polikliniek Gynaecologisch Centrum
OK Gynaecologisch Centrum
Niet van toepassing
Vermeld indien bekend de betrokkene(n)
Omschrijf uw klacht, incident of opmerking*
Verzenden